Quando la cartella clinica incompleta favorisce il paziente
26 Agosto 2026
In una causa di responsabilità sanitaria, la cartella clinica è spesso uno dei documenti più importanti. Permette di ricostruire condizioni del paziente, terapie, esami, decisioni dei sanitari, andamento del ricovero e, soprattutto, la sequenza temporale degli eventi.
Ma cosa accade quando la cartella presenta vuoti, omissioni o annotazioni insufficienti proprio sui passaggi decisivi della vicenda clinica?
La risposta merita attenzione perché la giurisprudenza della Corte di Cassazione ha affermato un principio importante: le carenze nella compilazione della cartella clinica non possono trasformarsi automaticamente in uno svantaggio probatorio per il paziente.
Questo, però, non significa che una cartella incompleta faccia vincere automaticamente una causa di malasanità.
La distinzione è fondamentale. La documentazione lacunosa può assumere un particolare valore probatorio soltanto in presenza di determinate condizioni, sulle quali la Cassazione è tornata anche recentemente con l’ordinanza n. 16737 del 17 giugno 2024.
Perché la cartella clinica è così importante
Una controversia per responsabilità sanitaria viene spesso ricostruita mesi o anni dopo i fatti.
Il paziente può ricordare che durante una determinata notte le sue condizioni peggiorarono o che segnalò ripetutamente un sintomo. Ma il processo deve stabilire cosa accadde concretamente, quali controlli furono eseguiti e come reagirono i sanitari.
È qui che la documentazione assume un ruolo decisivo.
Pensiamo a un paziente che, dopo un intervento, sviluppi una grave complicanza. Per comprendere se sia stata riconosciuta e trattata tempestivamente bisognerà verificare, tra l’altro, quando sono comparsi i primi segni clinici, quali parametri sono stati rilevati, quando è stato visitato, quali esami sono stati richiesti e quando è stata modificata la terapia.
Se proprio quelle ore risultano scarsamente documentate, può diventare molto difficile ricostruire ciò che è avvenuto.
Il problema giuridico è evidente: può l’incertezza provocata da una documentazione sanitaria incompleta ricadere interamente sul paziente?
Secondo la Cassazione, non necessariamente.
Cassazione n. 6209/2016: le omissioni non devono danneggiare il paziente
Un precedente particolarmente significativo è rappresentato dalla Cassazione civile, Sezione III, sentenza n. 6209 del 31 marzo 2016.
La Corte ha affermato che la difettosa tenuta della cartella clinica da parte dei sanitari non può pregiudicare il paziente sul piano probatorio. Quando proprio il comportamento della controparte rende impossibile fornire una prova diretta, il paziente può ricorrere alla prova presuntiva.
Il principio assume particolare importanza perché riguarda non soltanto l’accertamento della colpa, ma può incidere anche sulla ricostruzione del nesso eziologico tra condotta sanitaria e danno.
Il caso esaminato dalla Cassazione è molto significativo: nella cartella clinica di una neonata mancavano annotazioni per un arco di circa sei ore e tale lacuna rendeva problematica la ricostruzione del monitoraggio effettuato in una fase rilevante ai fini dell’accertamento dell’asfissia perinatale.
È facile comprendere il principio che sta alla base della decisione.
Se la struttura ha il compito di documentare ciò che avviene durante il percorso sanitario, la mancanza delle informazioni che essa avrebbe dovuto registrare non può sempre tradursi nell’impossibilità per il paziente di dimostrare il proprio caso.
Attenzione: cartella incompleta non significa responsabilità automatica
Questo è il punto sul quale occorre essere particolarmente rigorosi.
Sarebbe sbagliato sostenere:
“Manca qualcosa nella cartella clinica, quindi l’ospedale deve risarcire il paziente.”
Non è questa la regola affermata dalla Cassazione.
La cartella incompleta è una circostanza probatoria che deve essere valutata insieme agli altri elementi della controversia. E proprio su questo punto la Cassazione è intervenuta con l’ordinanza n. 16737 del 17 giugno 2024, precisando le condizioni nelle quali l’incompletezza può essere utilizzata dal giudice ai fini della prova del nesso causale.
La Corte ha stabilito che la lacuna documentale può essere valorizzata quando sia proprio quell’incompletezza a rendere impossibile l’accertamento del nesso eziologico e il professionista abbia comunque tenuto una condotta astrattamente idonea a provocare il danno.
Sono due condizioni molto importanti.
Un esempio aiuta a capire
Immaginiamo un paziente ricoverato dopo un intervento chirurgico.
Alle 20 le condizioni risultano stabili. Alle 3 del mattino il quadro clinico è gravemente peggiorato. Nella documentazione relativa alle ore intermedie, però, mancano proprio le informazioni necessarie per capire quali controlli siano stati effettuati, quali sintomi fossero comparsi e come siano stati gestiti.
Successivamente il paziente riporta conseguenze permanenti.
Non sarebbe sufficiente limitarsi a dire: “La cartella è incompleta”.
Bisognerebbe prima individuare una possibile condotta sanitaria rilevante: per esempio, l’omesso monitoraggio o il mancato riconoscimento tempestivo di determinati segni clinici.
Poi occorrerebbe verificare se la lacuna della documentazione impedisca proprio di stabilire cosa sia avvenuto nel periodo determinante.
È in un quadro del genere che l’incompletezza può assumere un particolare significato probatorio.
La cartella non è necessariamente una verità intoccabile
Un altro principio interessante emerge proprio dalla giurisprudenza più recente.
Nel caso deciso con l’ordinanza n. 16737/2024 era in discussione anche lo svolgimento di un tracciato ecotocografico che non risultava dalla cartella clinica.
La Cassazione ha censurato la decisione di merito che non aveva adeguatamente valutato gli elementi istruttori attraverso i quali i danneggiati sostenevano di aver dimostrato l’esecuzione di un ulteriore tracciato, erroneamente ritenendo che completezza e attendibilità della cartella potessero essere contestate soltanto mediante querela di falso.
Il punto è importante anche nella pratica.
Quando analizziamo una vicenda di presunta malasanità, non dovremmo limitarci a leggere passivamente ciò che compare nella cartella.
Occorre confrontare i diversi documenti.
Referti, esami strumentali, documentazione infermieristica, prescrizioni, lettere di dimissione e altri elementi possono contribuire a ricostruire una vicenda più complessa di quella che emerge da una singola annotazione.
La legge Gelli-Bianco e la responsabilità della struttura
Il quadro deve essere letto alla luce della legge 8 marzo 2017, n. 24, la cosiddetta legge Gelli-Bianco, che disciplina la sicurezza delle cure e la responsabilità sanitaria.
L’articolo 1 stabilisce che la sicurezza delle cure costituisce parte del diritto alla salute e deve essere perseguita anche attraverso le attività di prevenzione e gestione del rischio connesso alle prestazioni sanitarie.
L’articolo 5 attribuisce inoltre rilievo alle raccomandazioni contenute nelle linee guida e, in mancanza, alle buone pratiche clinico-assistenziali, naturalmente tenendo conto delle specificità del caso concreto.
Sul piano civilistico, la legge n. 24/2017 mantiene una distinzione fondamentale tra la posizione della struttura e quella dell’esercente la professione sanitaria. Questo quadro deve essere coordinato con le regole generali sull’onere della prova e con i principi elaborati dalla Cassazione.
Ma nessuna di queste regole consente di saltare il problema fondamentale: il paziente deve costruire seriamente la propria prova.
La lacuna della cartella può aiutarlo in determinate circostanze; non sostituisce automaticamente tutto ciò che occorre dimostrare.
Cartella incompleta e nesso causale
È proprio sul nesso causale che bisogna evitare le maggiori semplificazioni.
In una causa di malasanità non basta normalmente individuare una condotta errata. Occorre collegare quella condotta al danno.
Se la documentazione permette di ricostruire perfettamente la vicenda e dagli altri elementi emerge che la condotta contestata non ha provocato il danno, una piccola omissione formale nella cartella non trasforma quel caso in responsabilità sanitaria.
Diverso è il caso in cui manchino proprio le annotazioni necessarie a comprendere un passaggio clinicamente decisivo e vi sia una condotta del sanitario astrattamente idonea a determinare il danno.
È questo il confine chiarito dalla Cassazione n. 16737/2024.
Cosa bisogna cercare nella documentazione
Quando esaminiamo una cartella clinica in una possibile vicenda di responsabilità sanitaria, non basta verificare se sia materialmente presente un certo numero di pagine.
Occorre ricostruire una cronologia clinica.
Immaginiamo una diagnosi tardiva. Dobbiamo sapere quando è comparso il primo sintomo significativo, quando il medico ne ha avuto conoscenza, quali esami sono stati prescritti e quando è stata formulata la diagnosi.
Pensiamo a un’infezione ospedaliera. Diventano importanti la temperatura, gli indici infiammatori, gli esami microbiologici, le terapie antibiotiche e la loro successione temporale.
Pensiamo ancora a un parto: possono diventare centrali monitoraggi, tracciati, parametri materni e fetali, orari e decisioni cliniche.
La vera domanda non è semplicemente “la cartella è completa?”, ma “contiene le informazioni necessarie per ricostruire correttamente ciò che è accaduto nei momenti decisivi?”
Anche il paziente deve conservare la propria documentazione
Un consiglio pratico è non limitarsi alla cartella del ricovero principale.
Una valutazione medico-legale seria può richiedere documentazione precedente e successiva all’evento: esami, referti specialistici, immagini diagnostiche, certificazioni, accessi al pronto soccorso, ricoveri successivi e documentazione riabilitativa.
Anche la legge n. 219/2017 sul consenso informato attribuisce specifico rilievo alla documentazione sanitaria: le modalità attraverso le quali viene acquisito il consenso devono essere documentate nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico.
Questo dimostra ancora una volta che la cartella non è un semplice adempimento burocratico.
È parte della documentazione del percorso di cura e può assumere un ruolo determinante quando quel percorso deve essere ricostruito davanti a un giudice.
Quando una cartella incompleta può davvero “favorire” il paziente
Il titolo di questo articolo richiede quindi una precisazione.
La cartella incompleta non favorisce il paziente perché determina una sorta di automatica presunzione di malasanità.
Può favorirlo sul terreno probatorio, impedendo che l’incertezza prodotta proprio dalla cattiva documentazione sanitaria ricada indiscriminatamente su chi avrebbe dovuto utilizzare quella documentazione per provare il proprio diritto.
La Cassazione ha costruito questo principio con equilibrio: già con la sentenza n. 6209/2016 aveva escluso che la difettosa tenuta della cartella potesse pregiudicare il paziente; nel 2024 ha ribadito che l’incompletezza può rilevare ai fini causali quando impedisca proprio quell’accertamento e vi sia una condotta sanitaria astrattamente idonea a provocare il danno.
È una differenza enorme rispetto all’affermazione semplicistica secondo cui “se manca qualcosa, l’ospedale perde”.
Prima di parlare di risarcimento bisogna ricostruire i fatti
Quando un paziente riceve la propria cartella clinica e si accorge che mancano annotazioni, esami o informazioni relative a momenti che ricorda come particolarmente importanti, è comprensibile che nasca un sospetto.
Ma una valutazione giuridica seria deve procedere con metodo.
Occorre confrontare tutta la documentazione, individuare le lacune realmente significative, stabilire quale condotta sanitaria venga contestata e chiedere al medico legale se quella condotta fosse concretamente o astrattamente idonea a provocare il danno.
Solo dopo è possibile capire quale valore probatorio possa assumere l’incompletezza.
Se hai subito un danno durante un ricovero e dalla cartella clinica risultano omissioni, intervalli non documentati o informazioni insufficienti proprio sui momenti decisivi della vicenda, contatta lo Studio Legale Bombaci & Partners. Analizzeremo la documentazione insieme ai professionisti medico-legali e specialistici necessari per verificare se le lacune abbiano rilevanza probatoria, se sia possibile ricostruire il nesso causale e se esistano i presupposti per avanzare una richiesta di risarcimento.
Avv. Alessio Bombaci
